石家庄铁道大学 家庭经济困难学生困难原因调查表

姓名

性别

民族

学号

困难原因填写说明：1、学生在情况符合的选项□内划√，否则不划任何符号。

                     2、班级评议小组在下表右栏内对学生所划原因进行审核。

此栏由学生本人划定（困难原因及代码）

补充说明

班级评议小组审核

□1-1.孤儿，无任何亲友资助

□1-2.孤儿，依靠有固定收入的亲友抚养，但本人生活仍很困难

□1-3.双亲均患重病而失去全部劳动能力且需长期治疗，家中几乎没有经济来源

□1-4.单亲且患重病而失去全部劳动能力，需长期治疗，家中几乎没有经济来源

限选

一项

□是

□否

□2-1.无父亲（亡故或离异未再婚）

□2-2.父亲因患重病而完全丧失劳动能力（同时需要长期治疗）

□2-3.父亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□2-4.父亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力

□2-5.父亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□2-6.父亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）

□2-7.父亲患慢性疾病，需长期治病（因此导致支出增加）

限选

一项

□是

□否

□3-1.无母亲（亡故或离异未再婚）

□3-2.母亲因患重病而完全丧失劳动能力（同时需要长期治疗）

□3-3.母亲因患病而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□3-4.母亲因年迈（残疾）而丧失全部劳动能力

□3-5.母亲因年迈（残疾）而丧失部分劳动能力（因此导致正常收入减少）

□3-6.母亲（健康）无固定收入且收入低（因下岗等）

□3-7.母亲患慢性疾病，需长期治病（因此导致支出增加）

限选

一项

□是

□否

□4-1.家中成员（除父母外的直系亲属）长期患病（需要长期治疗）

□4-2.家中成员（除父母外的直系亲属）年迈（60岁以上，几乎无任何收入）

□4-3.家庭人口多（4口或4口人以上），但劳动力少（低于或等于25％）

限选

一项

□是

□否

□5-1.家中多子女上学①（学费总额在6000元/年以上，不含学生本人）

□5-2.家中多子女上学②（学费总额在4000-6000元/年，不含学生本人）

□5-3.家中多子女上学③（学费总额在2000-4000元/年，不含学生本人）

□5-4.家中多子女上学④（学费总额在2000元/年以下，不含学生本人）

限选

一项

□是

□否

□6-1.本人患重病（正在治疗且需提供医院诊断）

□6-2.本人意外致残（需医院诊断）

限选

一项

□是

□否

□7-1.家居老少边穷地区或农村贫困户或城市低保家庭（需低保证明）

□7-2.家庭个体经营者破产负债（负债两万元以上）

限选

一项

□是

□否

□8-1.家中遭受特大自然灾害（如：地震、洪水造成粮食绝收且房屋倒塌）

□8-2.家中遭受严重自然灾害（如：地震、洪水造成粮食几乎绝收或房屋倒塌）

□8-3.家中造成一般自然灾害（如：地震、洪水造成粮食减产）

限选

一项

□是

□否

□9-1.是少数民族，民族人数在2000万以上

□9-2.是少数民族，民族人数在2000万以下

□9-3.不是少数民族

限选

一项

□是

□否

□10-1.衣食缺乏保障，难以维持基本生活，属于生存型困难

□10-2.生活处于较低的水平，完成学业有困难，属于生活型困难

□10-3.能基本完成学业，但身心综合能力发展受到限制，属于发展型困难

限选

一项

□是

□否